Caso gestito dal Dott. Mario Lisa
Con il termine di ortodonzia intercettiva si intende quella branca dell’ortodonzia che si occupa di prevenire la comparsa di malocclusioni o, nel caso questo non sia possibile, ridurne la gravità nel corso del loro sviluppo. È evidente che questo obiettivo di intercettare la malocclusione prima possibile ha maggiore probabilità di successo nel corso della crescita dei mascellari. Questo periodo comprende un arco di tempo variabile: da quando il paziente diviene collaborante(4 , 5 anni) fin verso il menarca nelle femmine e qualche anno dopo nei maschi . È in questa fase che con delle apparecchiature spesso definite “funzionali”, è possibile stimolare o frenare la crescita delle ossa della bocca a seconda dell’esigenza terapeutica. In genere queste apparecchiature sono “mobili”: non sono cioè incollate ai denti , ma semplicemente si appoggiano ai denti ed alle mucose e possono essere rimosse dal paziente contrariamente alle cosiddette “apparecchiature fisse” (i classici brackets). Ovviamente questa non è una regola, alcune fra le apparecchiature di ortodonzia intercettiva più diffuse come gli espansori rapidi del palato, sono cementate tramite bande ai denti e non sono rimovibili. L’espansore rapido è una delle apparecchiature più utilizzate per intercettare un difetto della crescita in senso trasversale del mascellare superiore. In alcuni pazienti la crescita del palato, nel senso della larghezza, appare stentata. Se non si interviene precocemente per correggere questo difetto, non solo il mascellare superiore rimane contratto, ma spesso la mandibola (la parte inferiore della bocca) presenta uno sviluppo alterato. Può infatti svilupparsi in modo insufficiente con una linguoversione dentale notevole (i denti inferiori sono inclinati verso la lingua per adattarsi al ridotto diametro dell’arcata superiore) oppure spostarsi lateralmente per ottenere un morso incrociato che stabilizza l’occlusione. Tutta la bocca allora crescerà asimmetrica, condizionata da questa precoce postura alterata della mandibola. L’espansore rapido, se applicato molto precocemente (anche ai 4, 5 anni) può correggere questo pattern alterato di crescita che abbiamo descritto. Se la sua applicazione è più tardiva, si possono avere recidive che vengono corrette con una seconda applicazione di un altro espansore.
Ritorniamo a parlare delle apparecchiature “funzionali”, perché si chiamano così?
È provato che la crescita delle ossa mascellari e l’armonia dei loro rapporti reciproci deriva dalla combinazione di 2 fattori : il fattore genetico e il fattore ambientale. Il fattore genetico è strettamente legato alla ereditarietà, è scritto nel DNA del paziente e in quanto tale non è modificabile. Questo spiega l’importanza per l’ortodonzista di raccogliere con attenzione l’anamnesi familiare. Il biotipo dei genitori, dei fratelli e dei parenti più vicini dà un’indicazione importante sul tipo di crescita che dovremo aspettarci nel nostro paziente in età dello sviluppo. Alcune malocclusioni (come la terza classe scheletrica caratterizzata da un abnorme sviluppo della mandibola o dall’ipoplasia del mascellare superiore) hanno un’eziologia in cui predomina il fattore genetico. Con il termine di fattore ambientale si intendono tutte quelle condizioni che possono influire su questo pattern di crescita geneticamente determinato. Stiamo parlando delle diverse funzioni svolte dall’apparato stomatognatico (quindi dalla bocca, dai denti, lingua, articolazione temporo mandibolare, ecc ecc) che si traducono spesso in azioni muscolari il cui costante ripetersi modella le ossa mascellari e la posizione dei denti. Parliamo anche di abitudini viziate del paziente , come il succhiamento del pollice, l’uso eccessivamente prolungato della tettarella, l’abitudine a masticarsi le unghie o altri oggetti. Facciamo due classici esempi: la respirazione orale e il succhiamento del pollice. Il cosiddetto “respiratore orale” è un soggetto in cui il flusso d’aria durante la respirazione abituale invece di passare principalmente per il naso, passa direttamente dalla bocca. Questo può avvenire per cause nasali (es. ipertrofia adenoidea, riniti allergiche, ecc ) ,ma anche per un’errata postura della lingua che tende a posizionarsi in avanti. Ciò determina una mancata azione di espansione della lingua stessa sul palato che diviene ogivale e poco sviluppato in senso trasversale. La lingua si interpone fra i denti spingendoli in avanti . Il morso tende a divenire aperto .La ridotta ossigenazione dovuta ad un tipo di respirazione anomala, contribuisce ad una sofferenza di tutto l’organismo ed allo sviluppo della cosiddetta facies adenoidea. L’ altro esempio di fattore ambientale che condiziona la crescita dei mascellari è il succhiamento prolungato della tettarella che spesso si associa al successivo succhiamento del pollice. Questo determina sia un’azione sui denti: gli incisivi superiori vengono spinti in fuori e gli inferiori indietro; sia sulla mandibola che trova un ostacolo nella sua crescita verso l’avanti e quindi tende a divenire ipoplasica. La terapia ortodontica intercettiva vuole proprio migliorare queste condizioni funzionali e quindi evitare che la loro azione negativa protratta nel tempo possa compromettere il corretto sviluppo della bocca in modo che, a fine crescita, il paziente abbia una buona occlusione o quantomeno si trovi nelle condizioni migliori per eventualmente completare il trattamento con la terapia ortodontica fissa. Per quanto riguarda la terapia delle disfunzioni dell’apparato stomatognatico e la necessità di correggerle per consentire una crescita mascellare quanto più possibile normale, l’accordo della comunità scientifica è totale. Invece, sulla possibilità di stimolare una crescita deficitaria, specie a livello mandibolare (seconde classi da ipoplasia mandibolare), l’accordo non è ancora stato raggiunto. Stiamo parlando della terapia delle seconde classi scheletriche, quelle in cui abbiamo un iposviluppo mandibolare. Il mondo ortodontico si divide in due parti: coloro i quali con una semplificazione “americana”, credono in una terapia two steps e quelli che al contrario credono in una terapia one step.
Cosa si intende con questi termini?
La terapia two steps è quella in cui il trattamento inizia precocemente (in dentatura mista per intenderci) con apparecchiature di tipo funzionale volte a stimolare la crescita mandibolare. Quando la permuta si completa, inizia il trattamento ortodontico fisso che migliora e consolida i risultati raggiunti nella prima fase. La terapia one step è quella che inizia più tardivamente ed utilizza subito apparecchiature fisse con l’aggiunta di dispositivi quali elastici, propulsori mandibolari, ecc volti a correggere la seconda classe scheletrica, cioè la posizione arretrata della mandibola. Senza approfondire troppo i concetti, i vantaggi della prima terapia, secondo i suoi sostenitori, sono una migliore correzione del difetto scheletrico per una maggior crescita mandibolare cui segue una seconda fase con apparecchiature fisse breve e semplice. I sostenitori della terapia one step sostengono invece di proporre un trattamento complessivamente più breve e concentrato e negano che i risultati ottenuti siano inferiori. In realtà una dimostrazione sicura di quale sia la strada giusta non è stata ancora ottenuta. In un interessante articolo recentemente pubblicato nel 2010 (Open Dent J. 2010; 4: 92–123.Meta-Analyses and Orthodontic Evidence-Based Clinical Practice in the 21st Century Moschos A. Papadopoulos) i ricercatori hanno studiato la letteratura pubblicata in campo ortodontico negli ultimi 10 anni. L’obiettivo era verificare, seguendo i criteri della Evidence based medicine, quali fossero i temi su cui la comunità scientifica avesse raggiunto un accordo nel campo dell’ortodonzia. In particolare sono state indagate le cosiddette Metanalisi che sono un particolare metodo di analisi dei dati scientifici che producono i risultati statisticamente più validi. La conclusione è stata che all’alba del 21 secolo, c’è evidenza scientifica solo per poche tematiche ortodontiche e quindi moltissimo resta ancora da fare per raggiungere la evidenza clinica necessaria. Il fatto che ad oggi non ci sia ancora una dimostrazione scientifica conclusiva su certe scelte terapeutiche, non può negare la realtà che in casi ben selezionati i risultati clinici ci siano: ecco che quindi torna alla ribalta l ‘esperienza del medico che alla luce della letteratura scientifica, ma anche di una solida e prolungata azione sul campo, sceglie la strada migliore per il proprio paziente. In questo contesto presentiamo alcuni casi di ortodonzia intercettiva per illustrare alcune delle tecniche e delle apparecchiature più comuni.
Esaminiamo il caso di un bambino di 6 anni.
Questo bimbo si è presentato alla nostra osservazione evidenziando tutte le caratteristiche di una terza classe scheletrica: inversione del morso, prominenza mandibolare, ipomaxillia.
Ciò è ben visibile guardando la bocca.
In realtà guidando la mandibola molto delicatamente indietro il difetto appare meno grave: i denti sono infatti testa a testa. 
In realtà guidando la mandibola molto delicatamente indietro il difetto appare meno grave: i denti sono infatti testa a testa.
Lasciarlo alla sua crescita spontanea è sicuramente un errore. Il morso inverso anteriore costringe la mandibola in una posizione più avanzata perpetuando la terza classe scheletrica ed il morso crociato fa si che la crescita trasversale maxillare sia ostacolata. Abbiamo messo in atto una classica terapia intercettiva: espansione palatale rapida fatta seguire dalla trazione secondo Delaire. Si ritiene che far precedere l’espansione all’avanzamento mascellare renda più efficace l’avanzamento stesso. L’espansione palatale viene eseguita con un espansore predisposto al successivo utilizzo della maschera di Delaire . Infatti presenta due uncini a cui il paziente può assicurare gli elastici che si usano con la maschera. La maschera di Delaire è costituita da un appoggio facciale e da un supporto cui assicurare gli elastici che consentono una trazione verso l’avanti del mascellare superiore con forze di almeno 500 g. È possibile orientare la trazione degli elastici secondo la convenienza regolando gli agganci della maschera.
Dopo circa un anno il paziente appare completamente corretto . Il morso non è più inverso ma addirittura appare quasi di seconda classe. La contrazione mascellare è corretta.
Si può così interrompere la terapia e sottoporre il paziente a dei controlli che consentono di intercettare eventuali recidive.
Il secondo caso presentato è un trattamento con espansore palatale.
Questo apparecchio agisce sul mascellare superiore tramite l’appoggio dentale costituito da bande sui molari e bracci appoggiati sulla dentatura mesiale . Il mascellare è un osso pari e simmetrico e le due parti, destra sinistra, si uniscono sul piano centrale di simmetria . L’espansione divarica questa unione centrale (sutura del rafe palatino) e le due parti ossee si allontanano trascinando con se i denti a loro connessi. Questo spiega il grande spazio che si crea fra gli incisivi centrali al termine dell’espansione scheletrica. Questo spazio andrà poi progressivamente chiudendosi per l’azione delle fibre parodontali che uniscono tutti i denti fra loro. Il caso presentato è D.G. Una bimba di 8 anni. Le immagini endorali mostrano la contrazione del mascellare superiore.
La foto qui sotto mostra l’espansione raggiunta testimoniata dal grande diastema interincisivo.
L’espansione viene eseguita fino a raggiungere l’ipercorrezione perché vi è sempre un certo grado di recidiva al cessare dell’azione dell’apparecchiatura. Questa recidiva è tanto maggiore quanto maggiore l’età del paziente. Secondo alcuni dopo i 5, 6 anni la recidiva sarebbe la regola. Il diastema si chiude spontaneamente.
Il confronto con l’immagine del viso iniziale
testimonia che l’espansione è percepibile anche come incremento dei diametri trasversi del viso stesso(azione ortopedica). L’odontoiatria è una scienza relativamente giovane che con fatica cerca di trovare la strada migliore per curare i problemi dei pazienti. Solo la ricerca scientifica congiunta alla pratica clinica potrà dare indicazioni sempre migliori per affrontare e risolvere i numerosi quesiti che ci si presentano giornalmente.