Caso chirurgico del Dott. Mario Lisa
L’inclusione dentaria (disodontiasi) è la mancata eruzione di un dente nella sua sede corretta nell’arcata dentaria entro il normale periodo di crescita. Il canino superiore, dopo i denti del giudizio, è il dente che più frequentemente presenta questa anomalia. L’inclusione dei canini superiori si presenta dall’1 al 2,5% dei casi e quando si manifesta, e spesso (8-10% dei casi) è bilaterale. Colpisce le femmine nel doppio dei casi rispetto ai maschi. Recenti studi che hanno utilizzato la Tac mostrano che nel 45% dei casi il canino incluso è vestibolare (verso la guancia), nel 40% è palatale (verso il palato), nei restanti casi è intermedio.
Il canino è un dente cruciale, sia per l’importanza che riveste nel garantire una buona occlusione, sia per l’estetica del sorriso. La presenza di un canino incluso determina quindi una serie di conseguenze: compromissione dell’estetica e della fonetica, riduzione dell’ampiezza dell’arcata dentaria, talvolta dolore riferito.
Canino incluso: cause e terapie
Le opzioni terapeutiche che si prospettano in caso di inclusione di un canino sono: la disinclusione chirurgica seguita da un trattamento ortodontico per posizionare correttamente il dente, oppure un trattamento protesico con protesi fissa o mobile, con o senza uso di impianti. Le cause della disodontiasi dei canini superiori sono numerose. Abbiamo cause locali: presenza di cisti o tumori, presenza di denti soprannumerari, assenza di spazio in arcata, denti decidui che non sono esfoliati normalmente, anchilosi del canino incluso, traumi, chirurgia riparativa o ricostruttiva nelle labiopalatoschisi, ispessimento del tessuto osseo o gengivale che circonda il dente incluso o cause sconosciute.
Anche alcune patologie sistemiche sono associate ad inclusioni dentarie diffuse. (Per esempio alcuni disturbi endocrini, sindromi rare, ecc). Nei pazienti a fine crescita con un canino incluso la diagnosi è immediata: il dente semplicemente manca in arcata. Invece in un paziente in crescita con dentatura in fase di permuta, la diagnosi può essere più complicata. In questo caso può aiutare l’evidenza della mancanza di spazio in arcata (anche se, quando il canino incluso è impattato palatalmente, spesso lo spazio in arcata è comunque presente). L’esame radiologico può aiutare evidenziando una disposizione molto angolata del canino non ancora erotto.
Ma un canino incluso può spontaneamente erompere se il paziente è ancora in fase di crescita? I dati in letteratura sono scarsi, ma esistono degli studi che hanno esaminato pazienti con incisivi inclusi e che hanno dimostrato che solo il 50% dei denti ritenuti possono erompere spontaneamente. Questo supporta la necessità di una terapia ortodontico-chirurgica. La valutazione di questi pazienti comprende un esame clinico ed uno studio radiologico.
Clinicamente si valutano le caratteristiche dei tessuti gengivali e della fibromucosa del palato nella zona del canino incluso. Si valuta la presenza di spazio, l’inclinazione maggiore o minore dei denti adiacenti (specie il laterale), la presenza o meno di un rigonfiamento corrispondente al canino incluso. Se è presente il canino da latte, si valuta la sua mobilità. Lo studio radiologico comprende l’ortopantomografia, la teleradiografia del cranio latero-laterale, l’occlusale del palato, il metodo del parallasse, la CBCT (Cone Beam Computerized Tomography). Sicuramente la CBCT dà la maggior quantità di informazioni, ma poiché la dose di raggi somministrata al paziente è notevole, la si riserva ai casi più complessi. L’indagine radiologica da delle indicazioni prognostiche: tanto più il dente incluso è inclinato e la sua cuspide si avvicina alla linea mediana, tanto più lungo sarà il trattamento ortodontico e maggiore la possibilità che si verifichino dei riassorbimenti degli apici dei denti vicini (specie il laterale).
Disinclusione del canino: come avviene l’operazione
La tecnica operatoria per la disinclusione del canino si diversifica secondo i casi. Nel caso della foto, il paziente presentava due canini inclusi mascellari. Tramite incisione chirurgica e scollamento dei tessuti molli, si sono visualizzati i denti; si è proceduto ad esporli completamente eliminando l’osso che ancora li copriva. Alle corone dentarie si sono applicati degli attacchi legati ad un filo metallico; successivamente tramite questo ancoraggio, si esercita una trazione per forzare l’eruzione del dente incluso. Per far ciò, ci si collega ad un’apparecchiatura fissa (in questo caso linguale) che deve essere applicata prima dell’intervento e che fa da supporto alla trazione necessaria a far uscire il dente.
L’esito della terapia ortodontico – chirurgica della disodontiasi del canino mascellare è spesso buono. Bisogna però riconoscere che talvolta si associano riassorbimenti apicali dei denti vicini (specie l’incisivo laterale.) Inoltre il canino, anche se raggiunge il suo posto in arcata, può presentare piccole anomalie evidenti all’occhio esperto. Si tratta di anomalie nell’inclinazione della radice, recessioni gengivali, asimmetrie rispetto al dente controlaterale. La complicazione più grave del trattamento è l’insuccesso a riportare il dente in arcata. Questo può dipendere da un anchilosi del dente incluso (il dente è come cementato nell’osso e non si muove sottoposto a forze estrusive) o da una terapia ortodontica scorretta. In questo caso occorre ricorrere alla protesi, cioè alla sostituzione del canino incluso (che deve essere estratto) con un dente finto.